Dlaczego wokaliści nie powinni brać aspiryny – o lekach i ich wpływie na głos
Paulina Tuzińska-Perczak
Wiceprezes Stowarzyszenia Wokalistów MIX
30.06.2022
Spis treści
Wstęp
Przewrotny tytuł artykułu ma na celu zwrócenie uwagi na temat, któremu wokaliści i pedagodzy śpiewu poświęcają stosunkowo mało uwagi, a przecież każdy z nas, bez względu na stopień zaawansowania kariery scenicznej, przyjmuje na co dzień lub okazjonalnie jakiegoś typu leki. Rzetelnych informacji zajmujących się tą problematyką (szczególnie w języku polskim), dostępnych dla wokalisty-czytelnika i jego pedagoga, właściwie nie ma.
Literatura, dzięki której odkryłam skutki uboczne stosowania poszczególnych medykamentów, to publikacje najbardziej znanych osobistości świata laryngologii i foniatrii. Posiłkowałam się więc ogromem wiedzy zawartym w pracach i książkach takich autorytetów jak: Prof. dr med. Robert T. Sataloff (od 1989 roku prezes The Voice Foundation, foniatra, otolaryngolog, wokalista i pedagog), Prof. Katherine Verdolini Abbott (logopedka, Prezes Amerykańskiego Stowarzyszenia Wokologii), Dr Jean Abibtol (chirurg-foniatra, pionier zabiegów laserowych na fałdach głosowych i obrazowania cyfrowego krtani), Prof. dr med. Michael S. Benninger (chirurg-foniatra, prezes Instytutu Głowy i Szyi w The Cleveland Clinic, profesor uniwersytecki), Prof. dr med. Michael Johns III (profesor nadzwyczajny Uniwersytetu Emory w Atlancie, otolaryngolog), Prof. dr Thomas Murry (otolaryngolog, chirurg-foniatra, współdyrektor Centrum głosu i połykania na Uniwersytecie w Loma Linda w Kalifornii), Prof. dr med. Anthony Jahn (otolaryngolog, chirurg, pedagog pracujący z wokalistami, autor książek i publikacji), Leda Scearce (logopedka, logopedka kliniczna, dyplomowana śpiewaczka operowa i naukowiec), itd. Przedstawiam powyżej tychże lekarzy i badaczy z jednego prostego powodu – aby dowieść, że poniższy artykuł nie jest zbiorem domysłów, legend i praktyk, krążących w świecie wokalistyki, ale rzetelną próbą dotknięcia problematyki stosowania różnych leków przez osoby mniej lub bardziej zawodowo używające głosu. Z premedytacją używam słowa “dotknięcia”, ponieważ z pewnością nie udało mi się omówić skutków wszystkich leków, nie było to też moją intencją. Skutki brania niektórych medykamentów oraz samych chorób z nimi powiązanych, zasługują na oddzielne artykuły.
Wokaliści biorą dużo leków. Nic dziwnego – od kondycji “wewnętrznego instrumentu” zależy ich kariera, dochody i niekiedy całe życie. Podczas gdy osoba nieśpiewająca, zbyłaby ból gardła machnięciem ręki, a chrypkę po koncercie ulubionego zespołu przeczekała – wokalista działa od razu, często w panice. Według wyników badań Benningera, Murry’ego i Jones’a, przeprowadzonego na 74 profesjonalnych śpiewakach podczas 5 lat trwania corocznego, letniego Festiwalu w Salzburgu (2001-2005), w przypadku problemów pojawiających się podczas trwających prób i spektakli, najwięcej wokalistów leczy się lekami wziewnymi, następnie przeciwbólowymi i przeciwzapalnymi oraz antyrefluksowymi. Stosunkowo dużo stosuje również sterydy – w końcu zaśpiewanie na Festiwalu w Salzburgu to ogromny prestiż – śpiewacy ratują się więc jak mogą, byleby nie odwoływać spektakli. Lecz czy wszystkie te leki są bezpieczne? W dalszej części opisuję negatywny i pozytywny wpływ niektórych medykamentów na głos ludzki.
Wykres 1. Wykres pokazuje częstotliwość stosowanych terapii. W przypadku zaburzeń głosu ogromne znaczenie ma terapia inhalacyjna (78,4%), a następnie niesteroidowe leki przeciwreumatyczne/przeciwzapalne (64%) i leki przeciwrefluksowe (40,5%). Antybiotyki (9,5%) i kortykosteroidy (16,2%) są przepisywane tylko wtedy, gdy ich stosowanie jest wyraźnie wskazane (wykres i opis: Benninger, Murry, Jones, 2016, 220)
Leki antyhistaminowe - blokery H1
Najpopularniejszymi medykamentami łagodzącymi objawy alergii górnych dróg oddechowych są leki antyhistaminowe/przeciwhistaminowe. Nie pozwalają one na stałe wyleczenie, ale skutecznie uspokajają objawy, wywoływane przez receptory histaminowe H1, tj. kaszel, łzawienie, chrypkę, nieżyt nosa, trudności w oddychaniu czy wysypkę. Wiele leków z tej grupy można kupić bez recepty, w postaci tabletek, syropu lub aerozolu do nosa, np. Allertec, Amertil, Telfast, Mizollen, Aleric, Claritine, Flonidan i inne. Najpopularniejszymi lekami na receptę są natomiast Telfast, Budherin, Flixonase, Zyx, Clatra, Jovesto itd.
Leki na alergię tego typu można podzielić na cztery grupy: leki antyleukotrienowe, glikokortykosteroidy oraz leki antyhistaminowe I i II generacji. Spośród tych ostatnich częściej zaleca się leki II generacji, ponieważ powodują mniej skutków ubocznych. Na liście najczęściej występujących objawów leków I generacji (difenhydramina) jest odwodnienie błony śluzowej górnych dróg oddechowych, senność, zaburzenia rytmu serca oraz zwiększona lepkość wydzieliny w drogach oddechowych. Wysuszenie śluzówki prowadzi do zmniejszonego nawilżenia fałdów głosowych, częstego chrząkania i kaszlu (Benninger i in. 2016, 225), co dla wokalisty jest nader problematyczne. Powoduje to bowiem zwiększenie wysiłku fonacyjnego i sprawia, że głos jest szorstki, drżący i chrypiący (Jahn, 2013, 256). Leki przeciwhistaminowe są często łączone ze środkami sympatykomimetycznymi lub parasympatykolitycznymi, które dodatkowo zmniejszają i zagęszczają wydzielinę śluzówkową, jednocześnie ograniczając nawilżenie, co doprowadza wokalistę do częstego kaszlu. Może to być bardziej szkodliwe dla fonacji niż sam stan alergiczny, ponieważ struktura wydzieliny wpływa na swobodę ruchu brzeżnej wibracji fałdów głosowych (Sataloff, 2017, 1103). Poddanie głosu wysiłkowi podczas takich warunków panujących w krtani może być katastrofalne w skutkach. Titze i Verdolini Abbott piszą również o uczuciu suchości w ustach oraz o chrypce, bólu gardła i zmianach głosu, które wynikają z przesuszenia błony śluzowej gardła i fałdów, co może prowadzić do zwiększonej podatności na urazy, takich jak guzki (Titze, Verdolini, 2012, 106) oraz zapalenia krtani (Murry i in. 2007).
Leki II generacji (loratadyna, feksofenadyna, azelastyna, bilastyna i cetyryzyna) powodują mniejszą sedację (uspokojenie) i mniejszy efekt wysuszający, lecz mogą być za słabe w zmniejszaniu objawów u niektórych osób. Feksofenadyna jest bardziej skuteczna, niż loratadyna i może być przyjmowana do 180 mg dziennie z minimalnym efektem ubocznym uspokojenia lub wysuszenia śluzówki. Cetyryzyna może powodować pewne uspokojenie i zagęszczenie śluzu, chociaż jest uważana za najskuteczniejszą w przypadku objawów alergicznych i pokrzywki (Benninger i in., 256). Inhibitory leukotrienów, takie jak Montelukast, mogą być stosowane jako alternatywa dla leków przeciwhistaminowych. Potrafią być skuteczne w leczeniu alergicznego nieżytu nosa i nie mają one skutków ubocznych w postaci suchości dróg oddechowych i senności. Najpopularniejsze leki II generacji bez recepty na polskim rynku to: Amertil, Zyrtec UCB, Allertec, Allegra, Allertec, Contrahist, Lirra Gem. Zyx BIO, Hitaxa Fast/Junior, Aleric Deslo Active, Dynid Gem, AlergoTeva, Loratan Pro, Flonidan Control, Loratadyna Pylox, Claritine Allergy/Active. Chcąc zażyć chociażby powyższe leki na alergię warto zastosować się do porady Sataloffa:
Łagodne leki przeciwhistaminowe w małych dawkach mogą być pomocne dla wykonawców z okresowymi objawami alergicznymi, ale takie leki należy wypróbować między występami lub przed występami, a nie bezpośrednio przed zawodowymi aktywnościami. Gdy leki są potrzebne do leczenia ostrej reakcji alergicznej na krótko przed treningiem [głosowym], zwykle doustne lub wstrzykiwane kortykosteroidy, zamiast leków przeciwhistaminowych, osiągają zazwyczaj pożądany rezultat, bez powodowania znaczących skutków ubocznych (Sataloff, 2017, 1103-1104).
Natomiast donosowe leki przeciwhistaminowe mają łagodne działanie ogólnoustrojowe, co może powodować sedację lub suchość u osób podatnych (Benninger, 257). Wokaliści powinni być świadomi, że w składach wielu innych leków, które nie działają bezpośrednio na alergię, znaleźć można leki przeciwhistaminowe, jak w tych na przeziębienie, chorobę lokomocyjną, gorączkę i bezsenność. U Abitbola czytamy, że jeśli zażywamy leki antyhistaminowe jako wokaliści, powinniśmy odczekać nawet dziewięć godzin przed wysiłkiem głosowym:
(…) Błona śluzowa nosa i gardła pozostaje spuchnięta. Jest to alergiczny nieżyt nosa, który może powodować przekrwienie naczyń. Może być konieczne zastosowanie środków zwężających naczynia krwionośne, ale należy je stosować oszczędnie, aby uniknąć uzależnienia. W jednej chwili normalizują one oddychanie. Należy jednak systematycznie rezygnować z tych kropli do nosa, które odblokowują nos na rzecz terapii antyalergicznej i, jeśli to konieczne, mikrochirurgii jamy nosowej w celu udrożnienia małżowiny nosowej. Jeśli te „szybko działające” krople do nosa są stosowane regularnie, mogą powodować poważne konsekwencje (…) Leki przeciwhistaminowe rzeczywiście wysuszają przestrzeń gardłowo-krtaniową przez co najmniej osiem godzin, stąd potrzeba ich przyjmowania dziewięć godzin przed występem wokalnym. Tego typu leki nie leczą alergii, leczą jej konsekwencje. Tłumią najbardziej dokuczliwe objawy, jak obrzęk i katar. (Abibtol, 2006, 247-248).
Wśród leków antyhistaminowych pierwszej generacji znajduje się wcześniej wymieniona difenhydramina, często używana również jako środek nasenny. Sataloff przestrzega więc osoby pracujące zawodowo głosem przed jej stosowaniem Mimo iż jest całkiem bezpiecznym lekiem, powoduje nadmierne wysuszenie, co może wpływać niekorzystnie na głos śpiewaczy.
Mukolityki i sympatykomimetyki
Leki mukolityczne rozrzedzają gęstą, lepką wydzielinę, zalegającą w drogach oddechowych oraz ułatwiają jej usuwanie. Mogą być więc pomocne w przeciwdziałaniu skutkom leków przeciwhistaminowych oraz w szybkim łagodzeniu odwodnienia śluzówki (Sataloff, 2017, 1104). Do tej grupy leków należą bromheksyna, ambroksol, acetylocysteina, karbocysteina lub gwajafenezyna. Każda z tych substancji działa na trochę innej zasadzie, ale wszystkie rozrzedzają wydzielinę. Mukolityki są stosunkowo nieszkodliwe i mogą być pomocne u śpiewaków, którzy skarżą się na gęstą wydzielinę w gardle lub nosie i częste odchrząkiwanie (1104).
W nadmiernej produkcji wydzieliny mogą skutecznie pomóc również niektóre leki sympatykomimetyczne, które obkurczają naczynia krwionośne, np. pseudoefedryna, zawarta w większości popularnych tabletek stosowanych w leczeniu zapalenia i bólu zatok, tj. Sudafed, Ibuprom Zatoki, Acatar Zatoki itd. Kolejnym bardzo często używanym lekiem z tej grupy jest ksylometazolina, zawarta w takich sprejach do nosa, jak Otrivin, Sudafed XyloSprey, Xylogel, Xylometazolin czy Xylorin. Generalnie należy stosować je jak najrzadziej i nie dłużej niż 3 do 5 dni (Sataloff, 2017, 1157), ponieważ długotrwałe stosowanie powoduje uzależnienie śluzówki i efekt przeciwny do zamierzonego w momencie odstawieniu aerozolu. Jego użycie może być jednak pomocne w momencie, kiedy nasz nos jest zatkany, a czeka nas występ. W przeciwieństwie do oddychania przez usta, oddychanie przez nos ogrzewa, filtruje i nawilża powietrze oraz zapobiega nadmiernemu obciążaniu krtani. Ważne jest więc, aby nos wokalisty był drożny. Leki obkurczające mają jednak efekty uboczne w postaci nadmiernego wysuszania błony śluzowej krtani – powinny być więc stosowane wyłącznie u osób, które bez problemów stosowały je wcześniej (1158). Sataloff podpowiada, aby w samolotach, w których nie zadbano o odpowiednie ciśnienie w kabinie, zastosować doustny środek obkurczający przekrwienie i aerozol do nosa (pseudoefedrynę oraz ksylometazolinę) na 1 godzinę przed lądowaniem, co pomaga zapobiegać problemom z uszami reagującymi podczas zmian ciśnienia.
Hormony
Stosowanie hormonów przez wokalistów może mieć ogromny wpływ na głos. Jedne z nich oddziałują na niego korzystnie, drugie wręcz przeciwnie. Niekorzystnie działają androgeny i sterydy anaboliczne, czyli testosteron i jego pochodne. Leki te wpływają na jakość głosu poprzez modyfikację zawartości płynów i zmiany strukturalne krtani – mogą powodować nieodwracalne obniżenie częstotliwości podstawowych, “pogrubienie” i przyciemnienie głosu, zwłaszcza u kobiet (Sataloff, 2017, 1111), ograniczać górną skalę oraz zwiększać męczliwość (Jahn, 2013, 258). Należy więc unikać ich u zawodowych wokalistek za wszelką cenę. Niektóre syntetyczne substytuty progesteronu również mają działanie androgenne i mogą powodować trwałą meskulinizację głosu. Mimo braku przeciwwskazań medycznych, profesjonalnym użytkowniczkom głosu należy zaproponować hormonalną terapię zastępczą pod odpowiednią kontrolą lekarską w okresie menopauzy (Sataloff, 2017, 1111). Jahn przestrzega również wokalistów przed, dostępną bez recepty, suplementacją dihydroepiandrosteronem, czyli DHEA, który niektórzy nazywają hormonem młodości (2013, 25).
Ciekawą, i jeszcze nieodpowiednio zbadaną kwestią, jest antykoncepcja. Tabletki antykoncepcyjne o stosunkowo wysokiej zawartości progesteronu powodują prawdopodobnie zmiany głosu podobne do androgenów (Sataloff, 2017, 1111). Wysokie i lekkie głosy sopranowe mogą się po stosowaniu takich środków “przyciemnić” (Jahn, 259). Jednakże większość doustnych środków antykoncepcyjnych ma obecnie odpowiedni stosunek estrogenu do progesteronu, a zmiany głosu obserwuje się tylko u około 5% kobiet stosujących pigułki antykoncepcyjne (C. Carroll, MD i H. von Leden, MD, 1992, za: Sataloff, 2017, 1111). Zmiany te są na ogół tymczasowe i ustępują po odstawieniu doustnych środków antykoncepcyjnych. Dotychczasowe, nieliczne prace badające wpływ antykoncepcji na głos, dotyczyły jedynie tabletek. Zbadanie działania plastrów, spirali, zastrzyków czy implantów jest zapewne jeszcze daleko przed nami. Nie ma również badań porównujących jednofazowe z trójfazowymi tabletkami antykoncepcyjnymi. Jennifer Rodney i Robert Sataloff, w przeglądzie prac badawczych zajmujących się wpływem pigułki na głos, wymienili jedynie 24 pozycje na rok 2016. Według przeglądu Rodney i Sataloffa większość wniosków z dostępnych badań i obserwacji napawa optymizmem: doustne tabletki antykoncepcyjne nie wpływają negatywnie na głos. W rzeczywistości ich obecne formuły mają wręcz tendencję do stabilizowania głosu śpiewaczego poprzez tłumienie wahań hormonalnych w trakcie cyklu menstruacyjnego (Rodney, Sataloff, 2016).
Badania nad tabletką nie są jednak idealne: stosowane narzędzia i metody się różnią, w większości z nich badane kobiety fonowały jedynie pojedynczą samogłoskę w sposób ciągły (badana nie była jakość mowy i śpiewu) i dotyczyły nieprofesjonalnych użytkowników głosu. Jak się bowiem okazuje, głos zawodowych śpiewaczek reaguje na zmiany w trakcie cyklu oraz stosowanie tabletki inaczej. Takie wnioski wysuwają autorzy jednego z nielicznych badań na głosie śpiewaczym (Lã, Sundberg i in., 2011), podczas którego wykonano zapisy audioelektrolaryngograficzne i pobrano próbki krwi od 9 śpiewaczek, w każdej z 3 faz cyklu miesiączkowego, zarówno w warunkach placebo, jak i stosowania doustnej antykoncepcji, łącznie przez 6 miesięcy. Śpiewaczki miały do zaśpiewania następujące ćwiczenie zaczynając od F1 oraz H1:
Oceniana była intonacja oraz stopień/zakres i szybkość wibrata. Stwierdzono istotne różnice między 3 fazami cyklu dotyczące “rozmiaru” oktawy (intonacji wykonania) tylko dla wysokości F2 podczas stosowania tabletki. Znaczące różnice w tempie wibracji między warunkami placebo i tabletki stwierdzono również tylko dla wysokości F2. Nie znaleziono wpływu na zakres wibrata dla żadnej z nut, ani na intonację śpiewanej oktawy na wysokościach H1-H2:
Wieloczynnikowy charakter odpowiedzi organizmu na układ hormonalny, jak również jego złożoność, mogły równie dobrze ukrywać skutki stosowania tabletki i zmian hormonalnych. Co więcej, śpiewacy, podobnie jak inni wysoko wykwalifikowani wykonawcy, są szkoleni do występowania w nieoptymalnych warunkach fizycznych i psychicznych, w ten sposób prawdopodobnie ukrywając wpływ hormonalny na kontrolę głosu .
Różnice w stężeniach hormonów w trakcie cyklu podczas stosowania placebo wydawały się nie mieć odzwierciedlenia w intonacji tonu, zakresie i tempie wibrata; nie stwierdzono istotnych różnic między trzema fazami dla tych parametrów wokalnych. Biorąc pod uwagę tłumienie zmian hormonalnych zapewniane przez stosowanie tabletki antykoncepcyjnej, oczekiwano poprawy dokładności intonacji, kontroli zakresu i tempa wibrata. Po raz kolejny nie potwierdziły tego wyniki. Zamiast tego dane wykazały znaczne różnice w intonacji między trzema fazami cyklu tylko podczas używania tabletki i tylko dla wysokości F5 [w Polsce F2] (Lã, Sundberg i in., 2011).
Sterydy
Sterydy, które najczęściej przepisywane wokalistom to sterydy wziewne, w tabletkach lub jako sprej do nosa. Opinie na temat wielkości skutków ubocznych są po troszę podzielone, ale zdanie na temat częstotliwości ich brania wszystkich medyków i specjalistów jest takie samo – należy je stosować tak rzadko, jak to tylko możliwe.
Jeśli masz występ lub przesłuchanie, które może zaowocować karierą, lekarz może zrobić wszystko, co w jego mocy i wesprzeć cię sterydami. Istnieją jednak realne zagrożenia, ponieważ sterydy maskują objawy i prowadzą do uszkodzenia głosu, jeśli po występie nie zapewnisz sobie odpowiedniego odpoczynku głosowego. To trochę jak sportowiec, który może mieć skręconą kostkę i bierze środek przeciwbólowy, aby mógł biec w biegu bez bólu. Uszkodzeń może być dużo — tak wiele, że ta strategia nie zadziała w kolejnych wyścigach (Dr Gayle Woodson – członek komisji certyfikującej w dziedzinie otolaryngologii, specjalizujący się w leczeniu zaburzeń głosu, w: Alexander, Barker, 2019).
Kortykosteroidy (glikokortykosteroidy, kortykosterydy) to hormony steroidowe m.in o silnym działaniu przeciwzapalnym, immunosupresyjnym, przeciwobrzękowym i przeciwalergicznym. Są bardzo przydatne w kontrolowaniu astmy, przewlekłej choroby płuc i reaktywnych dróg oddechowych. Korzyści z ich krótkotrwałego przyjmowania są wysokie w stosunku do skutków ubocznych. Najczęściej przepisuje się je wokalistom, u których wystąpiła chrypka z powodu zapalenia krtani oraz obrzęk fałdów głosowych, który uniemożliwia zawodowe korzystanie z głosu. Przed podaniem tych leków, konieczne jest sprawdzenie stanu fałdów głosowych, aby upewnić się, że chrypka nie jest zbliżającym się objawem wylewu do faldów głosowych (Scearce, 2016, 73). Kortykosteroidy można podawać w różnych dawkach i różnymi drogami, ale lekarze na ogół wolą stosować najmniejszą ilość niezbędną do uzyskania ulgi pacjenta. Z tego powodu najczęściej stosuje się steroidy wziewne, ponieważ dawki doustne powodują wyższy poziom steroidów ogólnoustrojowych i zwiększoną częstość występowania skutków ubocznych w innych częściach ciała. Wstrzykiwane glikokortykosteroidy stosuje się w celu modyfikacji bliznowacenia fałdów głosowych oraz w leczeniu na nich łagodnych zmian. Hydrokortyzon, triamcynolon i metyloprednizolon są stosowane w celu poprawy kondycji głosowej i minimalnymi zgłaszanymi działaniami niepożądanymi (Benninger i in., 2016, 228).
Stosowanie sterydów wziewnych może jednak doprowadzić do dysfonii (chrypka lub przepowietrzony głos). Nawet u osób nie śpiewających, których wymagania fonacyjne są niższe, dysfonia jest zgłaszana w około 4% przypadków (Jahn, 2013, 47). Według przeglądu badań Spantideas i in. (2017) większość dobrze zorganizowanych badań ocenia częstość występowania dysfonii na poziomie 5%–10%, ale są i takie, które ten efekt uboczny odnotowują na poziomie maksymalnie 2% (Tab. 1). Z powodu ryzyka dysfonii profesjonaliści często rezygnują z brania sterydów, mimo że ryzyko jest stosunkowo niewielkie. Najczęściej podanie dużej dawki sterydu następuje, kiedy śpiewak ma przed sobą koncert lub spektakl, którego nie może z jakiegoś powodu odwołać. Niejako nie ma więc wyboru i musi zastosować silnie działające środki. Często stosuje się trzy do sześciu dni doustnego leczenia sterydami, rozpoczynając od dużej dawki, następnie szybko ją zmniejszając. Korzystne efekty wynikające z przyjmowania kortykosteroidów utrzymują się od 3 do 6 godzin i mogą trwać kilka dni, dlatego leki te należy przyjmować zgodnie z potrzebami pacjenta w celu uzyskania maksymalnych korzyści (Scearce, 2016, 73). Potwierdzają to również Benninger, Murry i Jones i opisują w swojej książce, w jaki sposób oni dawkują sterydy:
Sterydy są często postrzegane jako szybkie rozwiązanie o stosunkowo niskim ryzyku. Wybór autorów steroidów domięśniowych w stanach ostrych to mieszanina steroidu zarówno szybko działającego, jak i długo działającego: deksametazonu 5 mg (4 mg/ml = 1,25 ml) i octanu metyloprednizolonu (Depomedrol) 100 mg (80 mg /ml = 1,25 ml). Deksametazon zaczyna działać w ciągu pierwszej godziny i efekt utrzymuje się przez około 24 godziny, natomiast Depomedrol zaczyna działać po 24 godzinach i efekt utrzymuje się do 5 dni. Jeśli czas pozwala na podanie doustnych kortykosteroidów, autorzy wolą zastosować dawkę metyloprednizolonu (Medrol dosepak) [na polskim rynku np. Metypred lub Medrol] (Benninger i in., 261).
Tab. 1. Występowanie dysfonii w przypadku wziewnych kortykosteroidów dostępnych na dzień dzisiejszy (Spantideas i in. 2017, Journal of Voice, 384.e2)
Podobne dawki podane są u Sataloffa, który uważa że wyższa doza sterydu podawana przez krótki okres czasu jest bardziej skuteczna. W swojej praktyce lekarskiej stosuje u wokalistów 60 mg metyloprednizolonu (Medrol) doustnie lub deksametazon 6 mg (w Polsce np. Dexamethasone Krka) domięśniowo, a następnie przez krótki czas (3 do 6 dni) podaje wysoką dawkę doustnego sterydu, stopniowo ją zmniejszając (2017, 1104).
Przy długotrwałym stosowaniu kortykosteroidy mogą powodować utratę gęstości kości, zatrzymanie płynów, podrażnienie lub owrzodzenie żołądka, zakażenie drożdżakami lub bakteriami, obrzęk fałdów głosowych, osłabienie mięśni, co może doprowadzić do osłabienia głosu, zaniżania go oraz suchości fałdów. Leki te są silne i należy je stosować ostrożnie u osób z cukrzycą (podnoszą poziom glukozy w surowicy), problemami natury psychicznej, problemami z sercem i bezsennością (Scearce, 2016, 73). Benninger i in. zauważają, że sterydy są dobrym, krótkotrwałym rozwiązaniem palącego problemu wokalisty i konieczne jest ich stosowanie, aż do momentu odpoczynku głosowego. Według nich wokaliści, u których rozwija się fonotrauma w wyniku nieprawidłowego używania głosu, są najbardziej narażeni na nadużywanie kortykosteroidów. Sterydy działające przeciwzapalnie mogą powodować ponadto stany lękowe, zwiększony apetyt, zapalenie gardła i kandydozę jamy ustnej (Nemr i in., 2018). Jeśli zażywamy sterydy miejscowo Jahn zaleca płukanie gardła po ich zastosowaniu, co może zminimalizować skutki uboczne, do których zalicza w najgorszym wypadku zanik fałdów głosowych (Jahn, 2013, 257-258).
Zdj. 1. A: Chórzysta kościelny z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, po wielokrotnym stosowaniu inhalacji, z obustronnymi zmianami grzybiczymi. B. Pacjent początkowo nie reagował na leczenie miejscowe i wymagał 2-tygodniowego cyklu ogólnoustrojowego podawania 100 mg flukonazolu na dobę, w połączeniu z połykaniem i płukaniem gardła nystatyną (antybiotyk przeciwgrzybiczy) (Benninger i in., 2016, 227).
Sterydy donosowe mogą być bezpiecznie stosowane przez dłuższy okres czasu, a efekty uboczne są minimalne, takie jak krwawienie z nosa, ból gardła oraz bóle głowy. W przeciwieństwie do sterydów doustnych, wstrzykiwanych lub wziewnych, wchłanianie ogólnoustrojowe sterydów donosowych jest minimalne (Jahn, 2013, 46). Pomagają one w leczeniu alergii, kataru i zatkanego nosa oraz ostrych infekcji. Alexander i Barker, pacjentom cierpiącym z powodu infekcji zatok i zatkanego nosa, zalecają często stosowanie zarówno sterydów donosowych, jak i płukanie nosa roztworem soli przy pierwszych oznakach przeziębienia, co pomaga w utrzymaniu otwartych, pustych zatok, tym samym hamując dalszy rozwój infekcji (2019).
Antybiotyki
Antybiotyki są najpopularniejszymi medykamentami stosowanymi u pacjentów z infekcjami bakteryjnymi. Antybiotyki nie mają bezpośredniego wpływu na głos, ale mogą pośrednio oddziaływać na stan naszej krtani. Przede wszystkim przyjmując je musimy zadbać o stan flory bakteryjnej jelit, spożywać probiotyki lub jogurty, zawierający żywe kultury bakterii. Częstym bowiem efektem ubocznym przyjmowania antybiotyków są biegunki, które odwadniają i wycieńczają. Osłabiony i odwodniony wokalista bardziej narażony jest na fonowanie w sposób wysiłkowy. Ponadto zadbanie o odbudowanie flory bakteryjnej zmniejsza ryzyko występowania grzybicy, która jest najczęstszym efektem ubocznym brania antybiotyków. Kandydoza krtani, gardła lub przełyku oddziałuje bezpośrednio na funkcjonowanie wokalisty, wpływając na strukturę fałdów głosowych i ich funkcję (Titze, Verdolini, 2012, 92).
Abibtol zwraca uwagę na presję, któr ą niejednokrotnie na lekarzach wywierają śpiewacy, chcący jak najszybciej wrócić do formy (2006, 288). Jednakże antybiotyki zwykle nie są konieczne, ponieważ większość przypadków zapalenia krtani ma podłoże wirusowe. Istnieje również bardzo duża ilość dowodów wskazujących, że antybiotyki nie mają wpływu na większość przypadków tej choroby (Sataloff, 2017, 1107). U profesjonalnych użytkowników głosu, Sataloff zaleca wysokie dawki w celu szybkiego osiągnięcia terapeutycznego poziomu we krwi, szczególnie jeśli wokalista ma mieć w niedługim czasie koncerty lub spektakle. Gdy czasu do występu jest naprawdę mało, pomocne może być rozpoczęcie leczenia od zastrzyku domięśniowego (1107). Ponadto Sataloff poleca również wybór antybiotyków doustnych, które szybko się wchłaniają i szybciej osiągają optymalny poziom we krwi. Gdy pacjenci nie mają pilnych zobowiązań artystycznych, antybiotyk dobrany być powinien na podstawie posiewu. Częste stosowanie antybiotyków może doprowadzić do zbudowania odporności blokującej jego działanie. Z tego powodu ważne jest, aby ukończyć pełny cykl przepisanej kuracji antybiotykowej, chyba że zostanie to omówione z lekarzem (Abibtol, 2006, 288).
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne
Najpopularniejsze niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe jakie bierzemy (często na własną rękę) to aspiryna i ibuprofen. Zażywanie ich w trakcie zobowiązań zawodowych może być tragiczne w skutkach. Poza dolegliwościami ze strony układu pokarmowego, rozrzedzają krew, co może doprowadzić do wylewu krwii do fałdów głosowych. Nie należy więc zażywać ich po dużym wysiłku głosowym lub kiedy wiemy, że nie jesteśmy w stanie zrobić dłuższej przerwy od śpiewania. Jahn szczególnie przestrzega przed tym osoby chcące napić się alkoholu (dodatkowo rozszerza naczynia krwionośne) oraz predysponowane, czyli już z rozszerzonymi naczyniami krwionośnymi fałdów i menstruujące kobiety. Do wylewu może też przyczynić się branie takich leków i suplementów jak Plavix (dla pacjentów po incydentach zawałowych i udarowych) oraz witaminy z grupy B, szczególnie B3 (Jahn, 2013, 260). LeBorgne czytamy, że ibuprofen i naproxen nie (sic!) powinny być stosowane w celu zmniejszenia obrzęku fałdów głosowych. Sataloff również stanowczo zabrania swoim pacjentom-wokalistom brania aspiryny, ibuprofenu i ketoprofenu, stosuje jednak jeden wyjątek dla brania aspiryny przez profesjonalnych użytkowników głosu:
Niska dzienna dawka aspiryny, zwykle jedna aspiryna dziecięca (81 mg), jest powszechnie stosowana w leczeniu pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową oraz w zapobieganiu chorobom serca u innych. Ponieważ dawka ta jest tak mała, jej potencjał narażania głosu jest niski, a leczenie chorób serca zawsze ma pierwszeństwo przed zachowaniem zdrowego głosu (Sataloff, 2017, 1111).
Jak więc bezpiecznie radzić sobie z bólem i stanem zapalnym? Powyższe leki należą do grupy hamujących cyklooksygenazę 1 i 2 (COX-1, COX-2), natomiast Sataloff proponuje u osób pracujących głosem stosowanie leków hamujących tylko cyklooksygenazę 2, czyli selektywne inhibitory COX-2 (1111). Należą do nich meloksykam, nimesulid, nabumeton, celekoksyb oraz etorykoksyb. Drugą, najczęściej wymienianą przez autorów propozycją bezpieczniejszego środka przeciwbólowego jest paracetamol. Należy jednak pamiętać, że ból jest spowodowany przez stymulację receptorów na końcach połączeń nerwowych i jest dla nas sygnałem, że coś się dzieje z naszym organizmem. Kiedy bierzemy leki przeciwbólowe redukujemy wrażliwość receptorów bólowych i możemy nie wiedzieć, że robimy sobie krzywdę. Dlatego też, jeśli wokalista odczuwa dyskomfort oraz ból podczas fonacji lub o innym pochodzeniu i chciałby zażyć lek przeciwbólowy, powinien pozwolić odpocząć swojemu ciału i aparatowi głosowemu.
Antydepresanty
Według Sataloffa wszystkie leki psychoaktywne mają efekty, które mogą zakłócać fizjologię pracy traktu głosowego (za: Murry i in. 2007), a skutki uboczne różnią się w zależności od rodzaju wybranego leku przeciwdepresyjnego. Efekty uboczne to m.in. dysartria, zwiększony kaszel, zwiększona choroba refluksowa przełyku GERD, astma, zapalenie krtani oraz wysuszenie śluzówki prowadząc do chrypki i bólu gardła.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, (np. amitryptylina, doksepina, opipramol, klomipramina) stosowane w leczeniu depresji i neuropatii, wykazują silne działanie antycholinergiczne (m.in. rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli) i powodują znaczne wysuszenie błony śluzowej górnych dróg oddechowych, co może mieć negatywny wpływ na jakość wibracji fałdów u pacjentów profesjonalnie używających głosu. Leki te mogą również przyczyniać się do powstania refluksu żołądkowo-przełykowego (Murry i in., 2007). Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), takie jak fluoksetyna i sertralina są popularne i całkiem dobrze tolerowane. Są mniej antycholinergiczne, ale mogą powodować suchość w ustach u niektórych pacjentów. Bardziej niebezpieczne dla wokalistów są inhibitory monoaminooksydazy (IMAO), ponieważ mają silne interakcje z wieloma lekami, w tym lekami obkurczającymi naczynia krwionośne i aerozolami do nosa. Lekarze powinni więc uważnie dobierać leki pacjentom przyjmującym antydepresanty tego typu (Benninger i in., 2016, 229). Leki przeciwpsychotyczne i uspokajające (benzodiazepiny) mogą również wysuszać błonę śluzową górnych dróg oddechowych.
Popularne wśród osób pracujących głosem są beta-blokery, najczęściej propranolol. Leki te mają na celu zmniejszenie lęku scenicznego. Ich stosowanie powinno być dokładnie rozważone zarówno przez wokalistę, jak i jego lekarza. Istnieją dowody na to, że małe dawki beta-blokerów (takich jak 10-20 mg propranololu) mogą zmniejszyć lęk przed występem (229). Nie ma jednak dowodów na to, że stosowanie propranololu jest skuteczne w poprawie efektywności samego występu, może go nawet osłabić:
Należy zachować ostrożność u wykonawców, którzy również będą wykonywać dynamiczną aktywność fizyczną, taką jak taniec połączony ze śpiewem, ponieważ beta-blokery mogą zapobiegać wzrostowi tętna, niezbędnemu do takich występów. Leki te należy przepisywać ostrożnie pacjentom z astmą lub chorobami płuc i zawsze w porozumieniu z lekarzem pierwszego kontaktu (229).
Podsumowanie
Znajomość wpływu medykamentów na głos wokalisty powinna dla samego zainteresowanego i jego pedagoga być kwestią bardzo istotną. Jeśli mamy dobry, serdeczny kontakt z uczniem, warto zapytać go o leki, które na co dzień stosuje lub w odwrotnym kierunku – jeśli stosujemy substancje, które mogą potencjalnie zaszkodzić naszemu głosowi – poinformujmy o tym nauczyciela. Przykładowo, gdy chcemy uśmierzyć ból i wzięliśmy ibuprofen, a w planach było ćwiczenie dramatycznej arii, beltu lub technik ekstremalnych – być może lepiej odwołać jest lekcję, aby nie doprowadzić do wylewu krwi do fałdu głosowego.
Pozostanie rozsądnym w stosowaniu leków, kiedy mamy przed sobą ważny występ, nie jest proste. Presja ciążąca nad występujących jest niejednokrotnie olbrzymia. Jeśli jesteśmy profesjonalistami lub takowych uczymy, wspaniale byłoby posiadać bazę lekarzy-foniatrów, którzy z empatią (czasami “na już”) przeprowadzą nas lub uczniów przez większe lub mniejsze problemy głosowe. Dobrze poinformowany, doświadczony lekarz pracujący na co dzień z osobami zawodowo używającymi głosu, jest na wagę złota. Jeśli będziemy się do tego posiłkować rzetelną literaturą, jest wielka szansa, że z każdej trudnej sytuacji chorobowej wyjdziemy bez szwanku.
Bibliografia
Abitbol, Jean, 2006, Odyssey of the Voice, Plural Publishing
Alexander Kathy, Barker Gregory A., 2019, The Ultimate Guide to Singing: Gigs, Sound, Money & Health, Singdaptive
Amir Ofer, Kishon-Rabin Liat, Muchnik Chava, 2002, The Effect of Oral Contraceptives on Voice: Preliminary Observations, Journal of Voice, Vol. 16, No. 2, pp. 267–273
Benninger, Michael S., Murry Thomas, Johns III Michael M., 2016, The performer’s voice, Plural Publishing
Gallivan, G. J., Gallivan, K. H., & Gallivan, H. K., 2007, Inhaled corticosteroids: Hazardous effects on voice—an update, Journal of Voice, Vol. 21, No. 1, 101–111
Jahn, Anthony, F., 2013, The Singer’s Guide to Complete Health, Oxford University Press
Kunduk Melda, Vansant Mathew B., Ikuma Takeshi, McWhorter Andrew, 2017, The Effects of the Menstrual Cycle on Vibratory Characteristics of the Vocal Folds Investigated With High-Speed Digital Imaging, Journal of Voice, Vol. 31, No. 2, https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.08.001
Lã, Filipa., Ledger, William L., Davidson, Jane W., Howard, David M., Jones, Georgina L., 2007, The effects of a third generation combined oral contraceptive pill on the classical singing voice, Journal of Voice, Vol. 21, No. 6, 754–761, DOI:10.1016/j.jvoice.2006.05.009
Lã Filipa M. B., Sundberg Johan, Howard David M, Sa-Couto Pedro, Freitas Adelaide, 2011, Effects of the Menstrual Cycle and Oral Contraception on Singers’ Pitch Control, Journal of Speech Language and Hearing Research, Volume 55 Issue 1 February 2012, 247-261, DOI: 10.1044/1092-4388(2011/10-0348)
Murry Thomas, McRoy Danielle M., Parhizkar Nooshin, 2007, Common Medications and Their Effects on the Voice, Journal of Singing, January/February 2007 Volume 63, No. 3. pp. 293-297
Nemr Kátia, Ariana Di Carlos Silva, Danilo de Albuquerque Rodrigues, Marcia Simões Zenari, 2007, Medications and Adverse Voice Effects, Journal of Voice, Vol. 32, No. 4, pp. 515.e29–515.e39
Rodney Jennifer, Sataloff Robert T., 2019, The Effects of Hormonal Contraception on the Voice: History of its Evolution in the Literature, Journal of Singing, Volume 75, No. 4, pp. 435–442
Sataloff, Robert T., 2017, Professional voice: the science and art of clinical care, 4 edycja, Plural Publishing
Scearce, Leda, 2016, Manual of Singing Voice Rehabilitation: A Practical Approach to Vocal Health and Wellness, Plural Publishing
Spantideas Nikolaos, Drosou Eirini, Bougea Anastasia, Assimakopoulos Dimitrios, 2017, Inhaled Corticosteroids and Voice Problems. What Is New? Journal of Voice, DOI: 10.1016/j.jvoice.2016.09.002
Titze Ingo R., Verdolini Abbott Katherine, 2012, Vocology, National Center for Voice and Speech
https://leki.pl/poradnik/najsilniejszy-lek-na-alergie-bez-recepty/
Paulina Tuzińska – śpiewaczka, pedagog, nauczyciel śpiewu i rytmiki, animator społeczno-kulturowy. Absolwentka Wydziałów wokalno-aktorskich Uniwersytetu Muzycznego im. F. Chopina w Warszawie, Universität für Musik und darstellende Kunst w Graz (Austria) oraz Pedagogiki na Akademii Pedagogiki Specjalnej im. M. Grzegorzewskiej, obecnie studentka Studiów Podyplomowych Menedżera Muzyki na Uniwersytecie Muzycznym w Warszawie. Jest członkiem Stowarzyszenia IVTOM oraz uczestniczką wielu międzynarodowych konferencji z dziedziny wokologii i pedagogiki śpiewu. Posiada doświadczenie zawodowe jako instruktor obozów artystycznych, nauczyciel śpiewu, rytmiki i zajęć muzycznych dla dzieci, młodzieży i dorosłych, prowadzi warsztaty i lekcje dla osób przygotowujących się na wydziały aktorskie i musicalowe. Jako śpiewaczka występuje na co dzień w operze w Graz (Austria) oraz Warszawskiej Operze Kameralnej. Występowała również m.in. w Filharmonii Świętokrzyskiej, Filharmonii Szczecińskiej, Copernicus Center w Chicago i wielu salach koncertowych z repertuarem oratoryjnym, operowym i operetkowym.
